روش‌های جدید درمان فیبروم رحمی

هفته نامه سلامت: یکی از ایمیل هایی که رسیده، درددل خانم جوانی است که دچار فیبروم رحمی شده و برایمان نوشته است: «… داشتم خوب و خوش زندگی می کردم؛ تنها مشکلم خونریزی شدیدتر از معمول در عادات ماهیانه ام بود. برای چکاپ و بررسی علت این مشکل نزد دکتر رفتم. از یک سونوگرافی ساده رسیدم به اینجا که می گویند فیبروم داری و باید جراحی کنی وگرنه دردسر ساز می شوند و امکان دارد باردار نشوی!

اصلا این فیبروم دردسری برای من نداشت؛ حتی از وجودش هم خبر نداشتم! عمل جراحی چرا؟! خواهرم که در اروپا زندگی می کند، می گوید اینجا انواع درمان های طبی را برای مشکلات مختلف داریم و کسی به راحتی تن به عمل جراحی نمی دهد… لطفا مرا درباره مشکلم که مشکل خیلی از خانم های همسن و سال من است و به خصوص در مورد درمان های جدیدش راهنمایی کنید…»

فیبروم رحمی شایع ترین تومور خوش خیم در خانم هاست. آمارهای جهانی میزان این تومور را از 25 تا 60 درصد گزارش کرده اند. ما آماری دقیق از میزان فیبروم در خانم های ایرانی نداریم ولی اینطور برآورد می شود که در کشور ما حدود 40 درصد خانم ها فیبروم دارند. اما قبل از اینکه در مورد این داروی نسبتا جدید صحبت کنم، لازم است چند نکته در مورد فیبروم رحمی بگویم.

اول اینکه شاید حدود 50 درصد از فیبروم ها هیچ مشکلی برای یک خانم ایجاد نکنند و مانند این خانم اصلا فیبروم به طور اتفاقی کشف شود. مثلا خانمی برای انجام تست سالانه مراجعه می کند و پزشک متوجه می شود رحم بزرگ تر از حد طبیعی است و درخواست سونوگرافی می کند و مشخص می شود فیبروم یا فیبروم های متعددی در رحم وجود دارد که معمولا نتیجه اش نگرانی بی مورد بیمار و مراجعات مکرر به پزشکان متعدد و سونوگرافی های پی در پی است و شنیدن پیشنهادهای متفاوت از طرف پزشکان مختلف.

دوم اینکه همه فیبروم ها اساسا به درمان؛ چه جراحی، چه دارویی، نیاز ندارند. فیبرومی که هیچ مشکلی برای یک خانم ایجاد نکند، فقط لازم است هر 6 ما یک بار با سونوگرافی، آن هم در یک جا و توسط یک متخصص سونوگرافی و نه چند مرکز متفاوت کنترل شود؛ زیرا احتمال اینکه سونوگرافیست های مختلف اندازه های متفاوتی گزارش کنند، وجود دارد و این مساله ممکن است بر نگرانی بیمار بیفزاید که مثلا فیبرومش طی 6 ماه 2 سانتی متر بزرگ تر شده.

دوم اینکه فیبروم یک توده خوش خیم است و احتمال اینکه بدخیم شود، بسیار کم است؛ چیزی حدود 2 در هزار. سوم اینکه فیبروم هایی نیاز به درمان دارند که مشکلی برای بیمار ایجاد کنند؛ مثلا افزایش خونریزی هنگام عادت ماهیانه، درد لگنی، فشار به مثانه و تکرر ادرار، سقط، نازایی یا فیبروم های خیلی بزرگ، مثلا بزرگ تر از یک رحم باردار 20 هفته، زیرا چنین فیبروم هایی ممکن است روی حالب ها فشار بیاورند و به تدریج در کار کلیه اختلال ایجاد کنند، حتی بدون اینکه بیمار متوجه شود.

همچنین اگر چنین فیبروم های بزرگی وجود داشته باشند، احتمال اینکه هنگام عمل نتوان فقط فیبروم را برداشت و پزشک مجبور به برداشتن تمام رحم شود، زیاد می شود. اینکه فیبروم باعث خونریزی زیاد یا درد یا سقط و نازایی می شود، دلایل پیچیده ای دارد که گاهی ربطی به اندازه فیبروم ندارد. مثلا یک فیبروم بسیار بزرگ در قسمت خارجی رحم ممکن است هیچ مشکلی برای باروری یک خانم ایجاد نکند، اما یک فیبروم کوچک حدود 2 تا 3 سانتی متر داخل حفره رحم، باعث نازایی یا سقط می شود.

به هر حال، اگر فیبرومی به درمان قطعی نیاز داشت، این درمان جراحی است که براساس آن فیبروم یا فیبروم های متعدد برداشته می شوند یا تمام رحم خارج می شود. طبیعی است اگر خانمی تمایل به باروری داشته باشد باید تمام تلاش انجام شود که رحم حفظ شود.

سیر تحولات درمان فیبروم

طی 50 سال گذشته، پیشرفت های بسیاری در زمینه جراحی فیبروم داشته ایم. قدیم ها اگر بیمار می پرسید حین عمل ممکن است رحم به کلی برداشته شود، حتما جواب پزشک این بود که بله، امکان دارد اما امروزه با سونوگرافی های پیشرفته سه بعدی واژینال در حد بسیار دقیق می توان پیش بینی کرد طی عمل، جراح با چه شرایطی روبرو خواهدشد و احتمال برداشتن رحم زیاد است یا نه.

همچنین قدیم ها بین پزشکان و همچنین بیماران چنین تصوری بود که اگر کسی عمل فیبروم رحمی شود احتمال بسیاری وجود دارد که چسبندگی های شدید پیدا کند و متعاقب آن اصلا باردار نشود. امروزه دیگر این موضوع به شدت و حدتی که در گذشته بود، نیست زیرا تکنیک های عمل فرق کرده و امکانات و راه هایی برای جلوگیری از چسبندگی پیدا شده است.

جراحی با لاپاروسکوپ

اتفاق دیگری که در 20 سال گذشته افتاده، عمل جراحی با لاپاراسکوپ است. متاسفانه این تصور اشتباه در بیماران پیدا شده که همه فیبروم ها را می شود با لاپاراسکوپی عمل کرد، عمل خیلی راحت تری برای بیمار است و چسبندگی هم ایجاد نمی شود. مطالعات نشان داده اند این تصور درست نیست.

 اول اینکه هر فیبرومی را با لاپاراسکوپ نمی شود عمل کرد، دوم اینکه هر جراحی هم نمی تواند با لاپاراسکوپی عمل فیبروم انجام دهد زیرا اصلا کار ساده ای نیست و اگر درست انجام نشود ممکن است عوارض آن از عمل باز هم بیشتر باشد و این طور هم نیست که با لاپاراسکوپی چسبندگی ایجاد نمی شود. همچنین به دلیل دیگری که طی 2 سال گذشته متوجه آن شده اند عمل فیبروم به کمک لاپاراسکوپ کمتر انجام می شود.

جراحی با هیستروسکوپ

یک تحول بسیار مهم و باارزش، عمل فیبروم های داخل رحم به کمک هیستروسکوپ است. اتفاقا این فیبروم ها، حتی وقتی کوچک هم هستند، بسیار مشکل آفرینند. خونریزی های شدید، ترشح، سقط و نازایی و حتی بدخیم شدن در این فیبروم ها بیشتر از انواع دیگر است.

 در گذشته که هیستروسکوپی و دیدن مستقیم فیبروم و برداشتن آن به کمک هیستروسکوپ وجود نداشت، درمان این فیبروم ها بسیار سخت بود، اما امروزه با وجود هیستروسکوپ درمان بسیار راحت تر شده است. متاسفانه، این امکان در دسترس همه جراحان زنان نیست و هم نیاز به دستگاه دارد و هم مهارت و آموزش پزشک. مجموع مسائل گفته شده توجه پزشکان را به سمت پیدا کردن دارو یا روش های دیگر غیرجراحی برای درمان فیبروم کشاند.

درمان های دارویی

حدود 25 سال پیش، دارویی ساخته شد که می توانست هورمون هایی که از غده هیپوفیز برای تحریک تخمدان ها ترشح می شود، مهار کند. در نتیجه تخمدان 2 هورمون مهمش یعنی استروژن و پروژسترون را نمی ساخت. یعنی، ایجاد یک حالت یائسگی دارویی. تصور بر این بود که استروژن است که باعث رشد فیبروم می شود و اگر ساخت استروژن مهار شود، فیبروم کوچک خواهد شد و همین طور هم بود. از 20 سال پیش، این دارو به صورت آمپول های تزریقی در ایران وجود داشت و به وفور در فیبروم ها به صورت تزریق ماهانه استفاده می شد و می شود.

اوایل تصور بر این بود که این دارو چیزی شبیه معجزه است، اما به تدریج مشخص شد این طور هم نیست. اولا نمی توان برای مدت طولانی یک خانم را به حالت یائسگی برد زیرا علائم یائسگی مثل گرگرفتی، پوکی استخوان و عوارض دیگر ظاهر خواهد شد که ممکن است آزاردهنده باشد. پس باید برای کوتاه مدت از این دارو استفاده کرد.

دیگر اینکه بعد از پایان دوره درمان، مثلا 4 تا 6 ماه، فیبروم سریع به اندازه قبلی خود بر می گردد حتی گاهی اوقات بزرگ تر از اولش می شود و بالاخره اینکه وقتی عمل جراحی همان فیبروم ضروری می شود، نه تنها عمل ساده تر نمی شود، بلکه سخت تر هم می شود. در کشور ما این دارو همچنان بسیار زیاد برای فیبروم ها استفاده می شود. تا اینکه در سال 2009 یعنی حدود 7 سال پیش، داروی Esmya در اروپا به عنوان درمان فیبروم مورد تایید قرار گرفت و در سال 2010 هم سازمان غذا و داروی آمریکا این دارو را مورد تایید قرار داد؛ دارویی که اگرچه فعلا در ایران نیست اما احتمالا به زودی وارد بازار دارویی ما نیز می شود. این دارو یک قرص است که بیمار باید روزانه  مصرف کند.

مطالعاتی که در مورد این دارو انجام شده به این صورت بوده که به مدت 3 ماه دارو تجویز شده، بعد برای مدتی قطع شده و مجددا 3 ماه دیگر و تا 4 دوره متناوب استفاده شده است. نتایج به طور واضح از داروی تزریقی ای که ما در اینجا داریم، بهتر بوده است. البته هنوز صحبت اینکه این دارو به کلی فیبروم را از بین ببرد، نیست و هم چنین برای فیبروم های خیلی بزرگ مثلا اندازه بالای یک رحم 4 ماهه، مصرف نشده است. اما در مجموع امکان بسیار باارزشی برای درمان علائم فیبروم و بالا بودن کیفیت زندگی گروه زیادی از خانم هاست.

تنظیم: الهه رضاییان

کارشناس: دکتر ملک منصور اقصی – فوق تخصص زنان و نازایی، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران